Hàng triệu người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục cần nắm rõ các quyền lợi được hưởng từ ngày 1/7/2026

Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hưởng các quyền lợi gì từ ngày 1/7/2026?

Từ ngày 1/7/2026, khi mức lương cơ sở mới chính thức được điều chỉnh lên mức 2,53 triệu đồng/tháng, các hạn mức tính toán quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) cũng thay đổi theo.

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế 2024 đã mở rộng quyền lợi đối với người tham gia BHYT 05 năm liên tục. Theo đó, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên sẽ được hưởng quyền lợi miễn 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) cho các lần khám tiếp theo trong năm nếu đáp ứng đủ các điều kiện tài chính và tuyến KCB mới.

Cụ thể quy định quyền lợi và điều kiện áp dụng từ 1/7/2026 như sau:

– Có thời gian tham gia BHYT từ đủ 05 năm liên tục trở lên;

– Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;

– Khám chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy trình chuyển tuyến hoặc thuộc các trường hợp được hưởng theo quy định.

Trước 1/7/2026: Áp dụng mức lương cơ sở cũ (2.340.000 đồng), tương đương ngưỡng 14.040.000 đồng.

Từ ngày 1/7/2026, mức lương cơ sở tăng lên 2.530.000 triệu đồng/tháng theo Nghị định 161/2026/NĐ-CP, do đó mức 06 lần mức tham chiếu tương ứng là: 2.530.000 × 6 = 15.180.000 đồng.

Như vậy, từ ngày 1/7/2026, người tham gia BHYT 05 năm liên tục phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 15.180.000 đồng để được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo quy định.

Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?

Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là khi người tham gia BHYT có thời gian đóng 05 năm liên tiếp, trong đó được phép gián đoạn tối đa 03 tháng. Thời điểm người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người đó.

Theo Quyết định số 1666/QĐ-BHXH năm 2020, việc ghi nhận thời gian 05 năm liên tục được quy định như sau:

– Người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 1/1/2015 thì in từ ngày 1/1/2015.

– Từ ngày 1/1/2015 trở đi, người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.

Điều kiện hưởng chính sách bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Theo Khoản 17 Luật Bảo hiểm Y tế 2024 quy định điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu”.

Theo quy định trên có thể thấy, Luật Bảo hiểm Y tế 2024 quy định điều kiện để người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi:

1. Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định dưới đây lớn hơn 06 lần mức tham chiếu.

2. Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

3. Tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, không đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong các trường hợp:

– Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

– Là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

– Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

– Khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

– Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

4. Khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.

5. Khi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

6. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Như vậy, để được hưởng BHYT 05 năm liên tục phải đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:

Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;

Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;

Đi KCB đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT hoặc khám trái tuyến tuyến trong các trường hợp nêu tại (3) ở trên hoặc cấp cứu trong mọi trường hợp

Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục khi khám chữa bệnh

Dưới đây là quy trình hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục khi khám chữa bệnh bạn đọc có thể tham khảo:

Trường hợp 1: Số tiền đồng chi trả vượt mốc tại cùng một bệnh viện

Nếu điều trị liên tục hoặc nhiều lần tại một cơ sở y tế và số tiền tự trả (phần đồng chi trả) cộng dồn tại đây vượt quá 6 lần mức lương cơ sở (từ ngày 1/7/2026 là 15.180.000 đồng).

– Xuất trình thẻ BHYT (hoặc ứng dụng VssID/CCCD gắn chíp) và giấy tờ tùy thân có ảnh như quy trình khám bệnh đúng tuyến thông thường.

– Khi hệ thống điện tử của bệnh viện ghi nhận tổng số tiền đồng chi trả trong năm dương lịch tại cơ sở đó đã vượt quá 15.180.000 đồng, nhân viên y tế sẽ tự động ghi nhận chế độ.

– Bệnh viện sẽ không thu phần tiền đồng chi trả vượt mốc của lần đó nữa. Đồng thời, cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho bạn để sử dụng cho các lần khám tiếp theo (ở bất kỳ bệnh viện đúng tuyến nào khác) mà không cần làm thủ tục xét duyệt lại.

Trường hợp 2: Số tiền đồng chi trả được cộng dồn từ nhiều bệnh viện khác nhau

Khi đi khám chữa bệnh ở nhiều nơi, mỗi nơi tự trả một ít, tổng các khoản này cộng lại mới vượt quá 15.180.000 đồng. Trường hợp này bệnh viện không thể tự khấu trừ, bạn phải làm thủ tục hoàn tiền tại cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH).

– Người bệnh phải giữ lại tất cả hóa đơn tài chính và biên lai thu tiền đồng chi trả (bản chính) của tất cả các lần KCB đúng tuyến từ đầu năm đến nay.

– Chuẩn bị hồ sơ và nộp cho cơ quan BHXH. Hồ sơ gồm:

+ Các hóa đơn, biên lai gốc nêu trên.

+ Thẻ BHYT và CCCD (mang bản chính để đối chiếu).

+ Đơn đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT (mẫu số 14/BHYT, được phát trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc tải trên mạng).

– Mang hồ sơ đến nộp tại BHXH nơi đang cư trú hoặc nơi cấp thẻ BHYT để được tiếp nhận giải quyết.

– Thời hạn giải quyết: tối đa 40 ngày.

– Cơ quan BHXH sẽ thẩm định hồ sơ và sẽ hoàn trả lại số tiền chênh lệch (phần đã nộp vượt quá mốc 15.180.000 đồng).

Sau đó cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Từ thời điểm này đến hết ngày 31/12 của năm đó, chỉ cần trình giấy này kèm thẻ BHYT khi đi khám đúng tuyến là được miễn 100% tại chỗ.

Lưu ý:

– Tất cả các hóa đơn đem đi cộng dồn bắt buộc phải là KCB đúng tuyến. Các hóa đơn tự đi khám trái tuyến (vượt tuyến) sẽ không được tính vào số tiền tích lũy này.

– Quyền lợi này chỉ có giá trị trong năm dương lịch hiện tại (đến hết ngày 31/12). Sang năm mới, việc tích lũy số tiền đồng chi trả sẽ được tính lại từ đầu.